Библиотека

Наталья Азарова: "Гражданин имеет право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию"


- Расскажите, пожалуйста, нашим читателям о Фонде и задачах, стоящих перед ним.

- В соответствии с федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования Калужской области  Фонд является государственным бюджетным учреждением, созданным Калужской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Калужской области (далее – ОМС).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в рамках программы ОМС.

 В соответствии с Законом главными задачами, стоящими перед Фондом   являются обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС на территории области и финансирование территориальной программы ОМС для обеспечения гарантий бесплатного оказания  застрахованным лицам медицинской помощи. В соответствии с действующим законодательством устойчивость системы ОМС обеспечивается страховыми взносами на ОМС, уплачиваемыми за  работающее и неработающее население.

Следует отметить, что в 2012 г. программа ОМС в области стала бездефицитной. Выросли страховые взносы как за работающее население (на 24.3%), так и за неработающее население (на 72,4 %), по отношению к 2011 г. Территориальный подушевой норматив по ОМС превысил установленный федеральный на 21% и составил 4958,5 рублей на 1 человека. Стоимость сформированной программы ОМС на 2013 г. на 34% больше по отношению к 2012 г. Стоимость медицинской помощи, оказываемой в стационарах и дневных стационарах  соответствует федеральным нормативам, а в поликлинике превышает установленный норматив на 21%. То есть в рамках программы ОМС населению гарантирована бесплатная медицинская помощь.

Кроме того, получить медицинскую помощь по полису ОМС можно беспрепятственно в любом регионе РФ, вне зависимости от места постоянной регистрации и получения полиса ОМС. В 2012 году за лечение калужан Фонд перечислил в другие территории 163 млн. рублей.

 

- Скажите,  что принципиально нового в Законе?

- Принципиальная новация закона состоит в том, что согласно статьи 16  гражданин получил право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, занимающуюся ОМС. Ранее за работающих этот выбор осуществляли работодателями, за неработающих (детей и пенсионеров) региональные власти.

Выбор страховой компании производится путем подачи заявления лично или по доверенности. Первоначально выдается временное свидетельство на получение полиса ОМС, которое обеспечивает право получения бесплатной медицинской помощи как и полис. Полис изготавливается на предприятиях Госсзнака, после его изготовления страховая компания извещает гражданина об этом и выдает новый полис ОМС. Если, по каким либо причинам гражданин не доволен страховой компанией выдавшей полис, то один раз в год, до 1-го ноября, он имеет право сменить страховую компанию. В Калужской области работают две страховые компании: ОАО «РОСНО-МС» и ЗАО «МАКС-М».Эти компании занимают лидирующие позиции  в РФ  в рейтинге компаний, осуществляющих деятельность по ОМС.

 

- Но как выбрать страховую компанию? По каким признакам понять, что она будет исполнять обязанности перед тобой добросовестно?

- Новый закон наделил страховые компании несколькими функциями – это оформление полисов ОМС, информирование застрахованных об их правах и обязанностях, и, наконец, защита интересов своих застрахованных. Важно помнить, что страховая компания – ваш защитник в любых вопросах оказания медицинской помощи.

Не можете попасть на прием к врачу, жалуетесь на некачественную медицинскую помощь, берут плату за лечение – обращайтесь в свою компанию. Компания обязана беспристрастно вести проверки по вашим жалобам на больницы, назначать и проводить независимые экспертизы, штрафовать медицинские организации за некачественные услуги или отказ в них, бесплатно представлять ваши интересы в суде, если медики нанесли серьезный ущерб вашему здоровью.

Для того, чтобы правильно выбрать СМО, необходимо получить максимум информации о каждой из них. Изучить опыт работы компаний, количество застрахованных, наличие квалифицированных экспертов и юристов, число выигранных судебных исков в пользу пациентов. Также немаловажным фактором является территориальная близость компании или ее представительств, наличие телефона горячая линия. С учетом всех характеристик и следует сделать выбор.

 

- Мы знаем, что Законом закреплено право на выбор медицинской организации и врача, поясните, пожалуйста, как это происходит?

- Право выбора врача и медорганизации в соответствии с федеральными законами формально существовало  ни один год. Но только в 2012 году приказом минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 года №406н утвержден порядок выбора гражданином  медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Прикрепление происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. При этом учитывается как фактор согласия врача, так и фактор имеющейся нагрузки.

Первичная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу, зоны обслуживания устанавливаются территориальными органами управления здравоохранением.

Изначально для каждого учреждения, работающего в системе ОМС, определен плановый объем медицинской помощи, есть специальные нормативы нагрузки, в том числе количество прикрепленных пациентов, количество посещений. Если плановая нагрузка на учреждение  исчерпана, конечно всем дополнительным желающим будут отказывать. Прикрепить кого-то на постоянное обслуживание учреждение теоретически может, если позволяет ситуация с  загруженностью. Ведь кто-то мало болеет, и будучи прикрепленным к поликлинике пользуется ее услугами редко.

Исходя из нагрузки руководитель учреждения определяет, может ли конкретный доктор взять дополнительных пациентов. Что касается выездов на дом, если человек проживает не на территории обслуживания данной поликлиники, то вызов на дом принят не будет. Об этом пациент должен быть проинформирован.

То есть он должен определиться, что он выбирает поликлинику на условиях самостоятельного посещения.

При осуществлении выбора медицинской организации гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Выбор медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Непосредственно за организацию оказания медпомощи населению отвечают территориальные органы управления здравоохранением.

 

- В средствах массовой информации часто обсуждаются нарушения прав пациента, а что делается в сфере защиты нарушенных прав на территории нашей области?

- Защита прав застрахованных граждан находится у нас на особом контроле и ведется по следующим направлениям:

- работа с устными, письменными обращениями и жалобами граждан;

- проводится возврат гражданам, незаконно затраченных денежных средств при получении медицинской помощи по программе ОМС, как досудебное решение спорных ситуаций;

- изучается удовлетворенность граждан полученной медицинской помощью путем проведения анонимного анкетирования пациентов, результаты которого доводятся до сведения лечебного учреждения;

- с целью повышения информированности граждан о своих правах при получении медицинской помощи, издаются плакаты, брошюры, памятки.

К сожалению и сегодня при обращении за медицинской помощью люди нередко сталкиваются с проблемами.

Для своевременного решения возникающих у населения вопросов в ряде медицинских организаций области на постоянной основе функционирует служба представителей СМО. Работа представителей осуществляется в областных и районных медицинских организациях.

Основной целью службы представителей является защита интересов застрахованных граждан, решение правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

С момента организации службы (2009 год) количество обращений граждан имеет стойкую тенденцию к росту.

В 2012 году к представителям обратилось 6313 человек. Основная часть обращений граждан 82%, связана с вопросами выдачи и замены полисов, за консультацией обратились 16% граждан, с жалобами и различными предложениями по 1%.

Кроме того, для оперативного решения возникающих у жителей вопросов, касающихся системы ОМС, оказания медицинской помощи, в Фонде и СМО работают в круглосуточном режиме телефоны «Горячей линии». В 2012 году было зафиксировано 23160 обращений. Это важные оперативные каналы связи пациентов и жителей области с системой здравоохранения региона.

Для предупреждения нарушений прав и законных интересов застрахованных граждан, проводится анализ обращений граждан, поступающих как в Фонд, так и в страховые медицинские организации.

При обходе отделений медицинских организаций проводится индивидуальное информирование граждан путем бесед и разъяснений о правах при получении медицинской помощи. В 2012г. издано 392 000 экземпляров печатной продукции. Обновлены информационные стенды в 56 медицинских организациях.

Проводится работа со средствами массовой информации. В 2012 г. опубликовано 37 статей, 5 выступлений на радио и 2 на телевидении. Проведено 88 выступлений в коллективах застрахованных и 21 выступление в коллективах медицинских работников.

С целью осуществления контроля качества оказываемой медицинской помощи Фондом и СМО проводится экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

В 2012 г. экспертизы проведены по 26265 страховым случаям и выявлено 2286 нарушений или 8,7%.

Выявленные нарушения анализируются с руководством медицинских организаций и главный врач лично подписывает акт ЭКМП. По результатам экспертизы, в соответствии с действующим законодательством, к медицинским организациям применяются финансовые санкции, что заставляет в последующем не допускать подобных нарушений.

Как результат контроля качества, разъяснительной работы в 2012 г. отмечается уменьшение поступивших жалоб – 328, на 16% меньше по сравнению с 2011 годом – 390 жалоб.

Однако, несмотря на хорошее финансовое наполнение территориальной программы ОМС встречаются случаи приобретения лекарственных средств пациентами в период стационарного лечения и подмена бесплатной медицинской помощи по программе ОМС платными услугами.

Одной из основных причин приобретения лекарственных средств пациентами в период стационарного лечения является недобросовестность некоторых медицинских работников, которые при наличии необходимых медикаментов в больнице, говорят, что лекарств нет и их надо купить. Определенную роль играет и несовершенство Федерального закона от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». В соответствии с ним лекарственные средства выставляются на торги под международным непатентованным наименованием (МНН), а закупаются уже конкретные лекарственные средства с наименьшей стоимостью. Таким образом, поступают наиболее дешевые лекарства, с невысокой эффективностью, произведенные в Индии и Китае. Есть случаи и приобретения лекарств пациентами по собственной инициативе с последующим требованием вернуть затраченные деньги. Все поступающие обращения о приобретении лекарственных средств рассматриваются и в 2012 г. в 33 случаях гражданам, в досудебном порядке медицинскими организациями возвращены денежные средства в сумме 92 650 рублей.

Главная причина подмены бесплатной медицинской помощи по программе ОМС платными услугами является серьезный дефицит врачебных кадров. Заставить врача работать сверх утвержденных нормативов без его согласия невозможно. А этот же врач, отработав смену, начинает платный прием или на своем рабочем месте или перейдя в коммерческую клинику. Без увеличения количества работающих в области врачей данную проблему не решить. Мы знаем, что ведется значительная работа по привлечению и закреплению в области врачебных кадров и надеемся на позитивные изменения в ближайшие годы.

 

- Нам известно, что идет замена полисов ОМС, как это происходит?

По новому закону до 1-го января 2014 г. все граждане России, в том числе и жители Калужской области, должны получить полис ОМС нового, единого образца. Это непростая, кропотливая работа проводится Фондом совместно с СМО и Федеральным фондом. Во всех районах Калужской области функционируют территориальные отделы СМО. Для удобства населения пункты выдачи полисов, в большинстве своем, расположены на территории медицинских организаций. Выдача полисов ОМС производится в 52 пунктах, 35 из которых оборудованы пандусами и домофонами, с наличием голосовой связи со специалистами компаний, что обеспечивает доступность для лиц с ограниченными возможностями. Кроме того, для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, страховые компании организовали выдачу полисов в месте нахождения инвалида.

Фонд с работой по замене полисов справляется и на сегодняшний день 61 % жителей Калужской области получили новый полис ОМС, что является одним из лучших показателей в ЦФО. Работающие в нашей области страховые компании ОАО «РОСНО-МС» и ЗАО «МАКС-М» могут обслуживать 3000 жителей области в день. Поэтому мы уверены, что до окончания 2013 г., как установлено законом, каждый обратившийся в страховую компанию житель области получит полис ОМС нового, единого образца.

 

- Будьте добры, несколько слов о планах на 2013 год

            Продолжить реализацию Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которым главным приоритетом определена забота о здоровье наших граждан.

            Необходимо продолжить внедрение  стандартизации в отрасли, которая  не вызывает сомнений у практикующих врачей. Стандарты – это гарантия качества оказываемой медицинской помощи, ведь протоколы лечения  заболеваний определены профессиональным сообществом. Для молодых врачей стандарты носят еще и обучающий характер, а для пациента являются гарантией качественной медицинской помощи.

Кроме того, планируем осуществить переход на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу, сместив тем самым акцент с оплаты лечения заболевания на оплату профилактических мероприятий.

            Продолжим работу по совершенствованию проведения экспертиз качества медицинской помощи.

            Надеюсь, что все намеченные планы будут реализованы и позволят нашим гражданам почувствовать положительные сдвиги в сфере оказания медицинских услуг в системе ОМС Калужской области.


При копировании материалов ссылка на сайт обязательна.