Библиотека

Фаик Исмаилов "Начало реализации закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"


Статья заместителя исполнительного директора Калужского областного фонда ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности получения медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме базовойпрограммы ОМС.

С 1 января 2011 г.введен в действиеФедеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Цель нового Закона - усилить гарантии прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и урегулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» позволит постепенно, в течение 2012 - 2014 гг., увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению с финансовыми обязательствами государства, укрепить материально-техническую базу здравоохранения,а также повысить доступность и качество медицинской помощи.

В целом новый закон достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников ОМС, их взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования.

Что принципиально нового дает закон гражданину?

Начнем с того, что раньше работающее население страховали работодатели, а неработающее – администрация.

Новый закон дает право гражданину самостоятельно выбиратьстраховую медицинскую организацию, которая выдаст ему полис нового образца.

В настоящее времядо50% звонков, поступающих в фонд обязательного медицинского страхования по телефону «Горячая линия»и страховые медицинские организации, связаны с выдачей и обменом полисов обязательного медицинского страхования.

Согласно закону, имеющийся на руках полис обязательного медицинского страхования, полученный гражданином до 1 января 2011 года, действителен до замены его на полис единого образца.

Обмен имеющихся на руках полисов старого образца на полисы единого образца осуществляется с мая текущего года, и будет продолжаться до 1января 2014 года.

В связи с этим через средства массовой информации и при обращениях по телефонам горячей линии, населению было разъяснено, что не следует торопиться с обменом полисов ОМС и продлевать имеющиеся, срок действия которых закончился, так как они продлены автоматически страховыми медицинскими организациями и  продлению не подлежат до замены на новые образцы.

Медицинская помощь во всех ЛПУ вплоть до 2014 года будет оказываться как по полисам единого, так и старого образца.

Как и раньше, наличие полиса обязательного медицинского страхования единого образца, гарантирует гражданину медицинское обслуживание в лечебных учреждениях на всей территории Российской Федерации.

У граждан есть более двух лет для решения вопроса о выборе именно той страховой медицинской организации, которая реально будет отстаивать  их права, в случаях возникающих нарушений при оказании медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что гражданин имеет право только на один полис, который в дальнейшем  будет действителен и при смене страховой медицинской организации.

Застрахованное лицо вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, астраховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе.

Правда, не стоит надеяться, что от выбора зависит количество медицинских услуг - во всех компаниях они будут едины. Все страховые компании имеют договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Страховые компании должны выступать защитниками пациентов, отстаивая их права, организовывать независимую экспертизу оказанных медицинских услуг. Массового перехода из одной компании в другую не прогнозируется. Скорее всего, большинство останутся в компаниях, где уже застрахованы.

Как правило, желание сменить страховую компанию возникает в критические моменты, когда пациент осознает, что в сложной ситуации помощь была оказана не в полном объеме, а компания не смогла защитить его права, т.е. не выполнила свои основные обязательства. Замену страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин, можно будет осуществить один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября.

Если гражданин не сделал выбора о замене СМО, то следующий год он считается застрахованным в прежней страховой медицинской организации. Досрочная смена СМО требуется в случаях: изменения места жительства, смене фамилии, прекращения деятельности СМО.

Так, в текущем году прекратили свою деятельность на территории Калужской области два филиала страховых медицинских организаций, полис ОМС которых необходимо заменить: филиал ООО «Росгосстрах-Медицина», «Росгосстрах-Калуга-Медицина» и калужское отделение Центрального филиала ОАО «СОГАЗ-Мед».

В настоящее время на территории области работают две страховые медицинские организации: КФ ЗАО «МАКС-М» и КФ ОАО «РОСНО-МС».

Основная цель обязательного медицинского страхования направлена на обеспечение гарантий бесплатного оказания качественной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

До сих пор довольно часто приходится слышать вопрос от пациентов, неудовлетворенных полученной медицинской помощью: для чего необходим полис ОМС, если в лечебных учреждениях многие услуги приходится оплачивать за счет личных средств пациентов?

С одной стороны полис обязательного медицинского страхования – это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая (заболевания, по поводу которого необходимо оказывать медицинскую помощь).

С другой стороны, на основании закона полис позволяет гражданину обращаться в страховую медицинскую организацию для защиты своих интересов по различным вопросам, связанным с их нарушением при оказании медицинской помощи. Застрахованных граждан волнуютвполне определенные вопросы, в решении которых им и должны помогать страховые медицинские организации: выбор лечебного учреждения и врача, замена бесплатных видов медицинской помощи платными услугами, приобретение лекарственных средствв период стационарного лечения, этические проблемы, качество медицинской помощи, отказ в медицинской помощи по программе ОМС и др.

Анализ показал, что в результате проводимой работы население области стало более информированным и грамотным в решении различных вопросов, касающихся нарушений прав при оказании медицинской помощи. Так, при  сокращении на 23% общего количества обращений по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года (2010г. -27669 обращений, 2011г. - 19921), количество жалоб от пациентов возросло на 40%.

Из общего количества обращений 89% составили заявления, не связанные с нарушением реализации прав и законных интересов граждан. В этих случаях граждане обращались по поводу выдачи и обмена полиса обязательного медицинского страхования.

На 11% возросло количество обращений с консультативной целью, и составило 1967, против 1767 в первом полугодии 2010года.

Особое внимание при обращении граждан уделяется работе с поступившими жалобами, общее количество которых в первом полугодии текущего года составило 217 обращений. Все жалобы рассмотрены в досудебном порядке. 130из них, или 59,9%признаны обоснованными, (за тот же период 2010г. обоснованными признано 57% жалоб), в том числе:

- до 24,6% возросло количество обращений, связанных с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (в 1 полугодии 2010г. таких обращений было 20%);

- до 23,8%  увеличилось число обращений, связанных с отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС (в 1 полугодии 2010г. таких обращений было 18%);

- до 16% - с лекарственным обеспечением при оказании медицинской помощи на различных этапах ее оказания (в 1 полугодии 2010г. чуть больше 11%);

- до 5,4% - с нарушением этических норм медицинскими работниками (в 1 полугодии 2010г. - 3,4%);

- до 1,5% - с выбором лечебного учреждения (в 1 полугодии 2010г. подобных жалоб не было зарегистрировано).

В то же время сократились обращения, связанные с:

- нарушениями в организации работы лечебных учреждений до 13,8% - с, 28% в первом полугодии 2010года;

- ненадлежащим качеством медицинской помощи до 8,4% - с 12,4%в первом полугодии 2010года;

- выбором врача до 2,3% - с 4,5% в первом полугодии 2010года;

На том же уровне сохранился удельный вес обращений, связанных с нарушениями санитарного состояния лечебных учреждений – 2,3%.

В первом полугодии 2011года  на основании проведенной экспертизы, гражданам, документально подтвердившим факт взимания денежных средств (наличие чеков на оплату, товарных и кассовых чеков за приобретение медикаментов), лечебными учреждениями возвращены денежные средства в досудебном порядке в размере 30 083,0 руб.

В целом считаем положительным рост обращений граждан, что позволяет своевременно разобраться в возникших ситуациях ипомочь обратившимся в устранении возникших проблем. Необходимо отметить повышение юридической грамотности населения, позволяющее заблаговременно обращаться за консультативной помощью и избежать многих негативных моментов.


При копировании материалов ссылка на сайт обязательна.